Anaesthetic Approach for Patient with Hereditary Angioedema.

Hereditary Angioedema (HEA), a disease caused by a mutation in the gene that encodes for the production of the fraction C1 in the complement (C1-INH), is a rare pathology (1/50.000) that causes swelling of the skin and submucosa in various organs, either naturally triggered or provoked by physical and psychological traumas, infections, or by the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs). Surgical trauma may spur the HEA crisis, leading to complications such as the swelling of the respiratory tracts and hemodynamic instability. Thus, the pre-surgical approach to HEA patients requires a specific plan that ensures short term prophylaxis, careful intra-operative management, rescue therapy and intensive post-surgery care. We present a report on a video-laparoscopic cholecystectomy approach for a 28-year-old woman diagnosed with asthma and HEA with symptomatic choledocholithiasis. We opted for short-term prophylaxis and immunology with the intravenous application of C1-INH. Ultrasonography imaging showed arterial wall oedema, which could correspond to a manifestation of C1-INH deficiency in the wall of the manipulated arteries during ultrasonography-guided puncture. Once the patient recovered consciousness, she was transferred to the intensive care unit and was discharged on the 6th day of hospitalisation.

Anesthesia recovery comparison between remifentanil-propofol and remifentanil-desflurane guided by Bispectral Index® monitoring / Comparação da recuperação pós-anestésica entre remifentanil-propofol e remifentanil-desflurano guiada pela monitoração do Índice Bispectral®

Abstract Background and objectives There is a strong demand for fast and predictable anesthesia recovery with few side effects. Choice of the hypnotic agent could impact on that. This study investigated the differences between recoveries after remifentanil-propofol and remifentanil-desflurane anesthesias guided by bispectral index (BIS®). Methods Forty patients were randomly assigned into 2 groups according to the anesthesia technique applied: remifentanil-propofol (REM-PRO) and remifentanil-desflurane (REM-DES). After the discontinuation of the anesthetics, the times to extubation, to obey commands and to recover the airway protection reflex were recorted. In the post-anesthetic recovery room (PACU) it was recorded the occurrence of nausea and vomiting (PONV), scores of Ramsay sedation scale and of numeric pain scale (NPS), morphine dose and length of stay in the unit. Results Data from 38 patients were analyzed: 18 from REM-PRO and 20 from REM-DES group. Anesthesia times were similar (REM-PRO = 193 min, SD 79.9 vs. 175.7 min, SD 87.9 REM-DES; p = 0.5). REM-DES had shorter times than REM-PRO group: time to follow command (8.5 min; SD 3.0 vs. 5.6 min; SD 2.5; p = 0.0) and extubation time (6.2 min; 3.1-8.5 vs. 9.5 min; 4.9-14.4; p = 0.0). Times to recover airway protective reflex were similar: 16 patients from REM-PRO (88.9%) restored the airway protective reflex 2 min after extubation vs. 17 from REM-DES (89.5%); and 2 patients from REM-PRO (11.1%) vs. 2 from REM-DES (10.5%) 6 min after extubation, p = 1. Ramsay sedation score, NPS, PONV incidents, morphine dose and PACU stay of length PACU were also similar. Conclusion Remifentanil-desflurane-based anesthesia has a faster extubation time and to follow command than remifentanil-propofol-based anesthesia when both guided by BIS®.

Resumo Justificativa e objetivos Há uma forte demanda por recuperação pós-anestésica rápida e previsível com poucos efeitos adversos. A escolha do agente hipnótico pode influenciar isso. Este estudo investigou as diferenças da recuperação no pós-operatório entre as técnicas anestésicas com remifentanil-propofol e com remifentanil-desflurano ambas com monitoração guiada pelo índice bispectral (BIS ®). Métodos Foram randomicamente distribuídos 40 pacientes em dois grupos de acordo com a técnica anestésica aplicada: remifentanil-propofol (REM-PRO) e remifentanil-desflurano (REM-DES). Após a descontinuação dos anestésicos foram registrados os tempos para extubação, obedecer a comandos e recuperar o reflexo de proteção das vias aéreas. Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) foi registrado a ocorrência de náuseas e vômitos (NVPO), os escores na escala de sedação de Ramsay e na escala numérica de dor (END), a dose de morfina utilizada e o tempo de permanência nesta unidade. Resultados Os dados de 38 pacientes foram analisados: 18 do grupo REM-PRO e 20 do grupo REM-DES. Os tempos de anestesia foram semelhantes (REM-PRO = 193 minutos, DP 79,9 vs. 175,7 minutos, DP 87,9 REM-DES; p = 0,5). O grupo REM-DES apresentou tempos mais curtos do que o grupo REM-PRO: tempo para obedecer a comandos (8,5 minutos; DP 3,0 vs. 5,6 minutos; DP 2,5; p = 0,0) e tempo de extubação (6,2 minutos; 3,1-8,5 vs. 9,5 minutos; 4,9-14,4; p = 0,0). Os tempos para recuperação do reflexo de proteção das vias aéreas foram semelhantes: 16 pacientes do grupo REM-PRO (88,9%) recuperaram o reflexo de proteção das vias aéreas dois minutos após a extubação vs. 17 do grupo REM-DES (89,5%) e dois pacientes do grupo REM-PRO (11,1%) vs. dois do REM-DES (10,5%) seis minutos após a extubação, p = 1. Os escores de Ramsay, NPS, a incidência de NVPO, a dose de morfina e o tempo de permanência na SRPA também foram semelhantes. Conclusão A anestesia com remifentanil-desflurano tem um perfil de recuperação da anestesia pós-anestésica mais rápido do que o da anestesia com remifentanil-propofol quando ambas guiadas pelo BIS®.

[Anesthesia recovery comparison between remifentanil-propofol and remifentanil-desflurane guided by Bispectral Index® monitoring]. / Comparação da recuperação pós-anestésica entre remifentanil­propofol e remifentanil­desflurano guiada pela monitoração do Índice Bispectral®.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There is a strong demand for fast and predictable anesthesia recovery with few side effects. Choice of the hypnotic agent could impact on that. This study investigated the differences between recoveries after remifentanil-propofol and remifentanil-desflurane anesthesias guided by bispectral index (BIS®). METHODS: Forty patients were randomly assigned into 2 groups according to the anesthesia technique applied: remifentanil-propofol (REM-PRO) and remifentanil-desflurane (REM-DES). After the discontinuation of the anesthetics, the times to extubation, to obey commands and to recover the airway protection reflex were recorted. In the post-anesthetic recovery room (PACU) it was recorded the occurrence of nausea and vomiting (PONV), scores of Ramsay sedation scale and of numeric pain scale (NPS), morphine dose and length of stay in the unit. RESULTS: Data from 38 patients were analyzed: 18 from REM-PRO and 20 from REM-DES group. Anesthesia times were similar (REM-PRO=193min, SD 79.9 vs. 175.7min, SD 87.9 REM-DES; p=0.5). REM-DES had shorter times than REM-PRO group: time to follow command (8.5min; SD 3.0 vs. 5.6min; SD 2.5; p=0.0) and extubation time (6.2 minutes; 3.1-8.5 vs. 9.5 minutes; 4.9-14.4; p=0.0). Times to recover airway protective reflex were similar: 16 patients from REM-PRO (88.9%) restored the airway protective reflex 2min after extubation vs. 17 from REM-DES (89.5%); and 2 patients from REM-PRO (11.1%) vs. 2 from REM-DES (10.5%) 6min after extubation, p=1. Ramsay sedation score, NPS, PONV incidents, morphine dose and PACU stay of length PACU were also similar. CONCLUSION: Remifentanil-desflurane-based anesthesia has a faster extubation time and to follow command than remifentanil-propofol-based anesthesia when both guided by BIS®.

Ventilação e dificuldades relacionadas à obesidade / Ventilation and difficulties related to obesity

A obesidade é considerada uma epidemia global. O aumento na prevalência tem colocado o anestesista cada vez mais frente às consequências dessa doença. A alteração no sistema respiratório mais proeminente é a redução da capacidade residual funcional que ocorre, principalmente, devido à redução da complacência da caixa torácica e pulmonar. Isso repercute na mecânica respiratória e na troca de gasosa. Há várias estratégias para minimizar esse impacto na anestesia geral. A posição de proclive aumenta o tempo de apneia na indução. Devem-se evitar as posições de Trendelenburg e litotomia, por prejudicarema função respiratória. Merece extremo cuidado o preparo do manejo da via aérea em virtude do alto risco de dificuldades em ventilar e intubar. Antes da intubação, deve-se posicionar adequadamente o paciente. Outra estratégia é o uso de CPAP na pré-oxigenação e de manobras de recrutamento alveolar seguida de PEEP, que aumenta a relação PaO2 /FiO2 e a complacência do sistema respiratório, sem causar alteração significativa na hemodinâmica. Não há diferença substancial comprovada entre os modos ventilatórios, controlados à pressão ou a volume. Ventilação pulmonar protetora (VC<8mL/kg de peso previsto com recrutamento alveolar seguido de PEEP >5 cm de H2 O) tem sido indicada. Antes da extubação, deve-se: elevar o dorso da mesa cirúrgica em 30° ou posicionar a mesa em Trendelenburg reverso; reduzir a FiO2 até 40%, se possível; aspirar a via aérea; fazer manobra de recrutamento alveolar e manter PEEP até a extubação. A extubação deve ser feita quando o paciente estiver acordado. Se necessário, usar CPAP após extubação.

Obesity is considered a global epidemic. It's continuous increase in prevalence places the anesthestist in conflict with consequences of this condition. The most prominent alteration in the respiratory system is the reduction of the residual functional capacity, which occurs mainlydue to the reduction of the chest and lung complacence. This impacts o the mechanic respiratory and on gas exchange. There are several strategies to minimize this impact on general anesthesia. Proclive position increases the apnea time during induction. One should avoid to the maximum the Trendelenburg and lithotomy positions, since they worsen the respiratory function. Maximum caution should be taken in airway management due to the increased risk of difficulties of ventilation and intubation in the obese. Before intubation, the patient should be positioned properly. Another strategy is the use of CPAP during the pre-oxigenation phase and the application of alveolar recruitment maneuver in intraoperative period, followed by PEEP, which increases the PaO2/FiO2 ratio and the system respiratory complacence, without any significant change in hemodynamic. There is no proved substantial difference among ventilatory modes, pressure-control or volume-control. Protective pulmonar ventilation (Volume tidal < 8 mL/Kg of predicted body weight with alveolar recruitment followed by PEEP > 5 cm H20) has been indicated. Before extubation, it should be done: raise the back of the surgery table to 30° or place the table at reverse Trendelenburg; reduce FiO2 by 40%, if feasible; clear the airway; do the alveolar recruitment maneuver and keep PEEP until extubation.Extubation should be done when the patient is awake. If necessary, CPAP could be used after extubation.

Monitorização da coagulação sanguínea perioperatória / Perioperative blood coagulation monitoring

A monitorização perioperatória da coagulação sanguínea é crítica para entender melhor as causas de hemorragia, guiar terapias hemostáticas e prever o risco de sangramento durante procedimento cirúrgico. Nosso entendimento de coagulopatia perioperatória, ferramentas diagnósticas e abordagens terapêuticas têm evoluído nos últimos anos. O recentementedesenvolvido modelo celular da coagulação somado aos novos testes hemostáticos viscoelásticos (TEG e ROTEM) e testes de função plaquetária realizados à beira do leito facilita o entendimento e mede a formação e resolução do coágulo no sangue total, possibilitando rápido diagnóstico e tratamento da coagulopatia perioperatória.

The perioperative blood coagulation monitoring is critical to better understand the causes of bleeding, guide hemostatic therapies, and predict the risk of bleeding during surgery. Our understandings of perioperative coagulopathy, diagnostic tools, and therapeutic approaches have evolved in recent years. The newly developed cell coagulation model combined with new hemostatic viscoelastic tests (TEG or ROTEM) and platelet function tests, carried out by the bedside, facilitates the understanding and measure of the formation and resolution of the clot in whole blood, enabling rapid diagnosis and treatment of perioperative coagulopathy.

Equilíbrio Hidroeletrolítico e relaxamento cerebral com salina isoncótica hipertônica versus manitol (20 por cento) durante neuroanestesia eletiva / Hydroelectrolytic balance and cerebral relaxation with hypertonic isoncotic saline versus mannitol (20 percent) during elective neuroanesthesia / Equilibrio hidroelectrolítico y relajación cerebral con salino isoncótico-hipertónico versus manitol (20 por ciento) durante neuroanestesia electiva

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É necessário proceder a relaxamento cerebral durante cirurgia intracraniana e a terapia hiperosmolar é uma das medidas para sua produção. Com frequência, pacientes neurocirúrgicos apresentam distúrbios de sódio. O objetivo deste trabalho foi quantificar e determinar o relaxamento cerebral e a duração das alterações hidroeletrólíticas decorrentes do uso do manitol versus solução isoncótica hipertônica (SIH) durante neurocirurgia. MÉTODO: Foram avaliados relaxamento cerebral e alterações hidroeletrolíticas de 29 pacientes adultos antes, 30 e 120 minutos após o término da infusão de carga aproximadamente equiosmolar de manitol 20 por cento (250 mL) ou SIH (120 mL). Registraram-se volume de líquidos intravenosos infundidos e diurese. Considerou-se p < 0,05 como significativo. RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos quanto ao relaxamento cerebral. Embora várias diferenças nos eletrólitos e no equilíbrio ácido-básico com o uso de manitol ou SIH tenham alcançado significância estatística, apenas a redução do sódio plasmático, 30 minutos após o uso do manitol, em média de 6,42 ± 0,40 mEq.L-1 e a elevação do cloro em média 5,41 ± 0,96 mEq.L-1 e 5,45 ± 1,45 mEq.L-1, 30 e 120 minutos, respectivamente, após a SIH deslocaram transitoriamente os níveis séricos desses íons da faixa de normalidade laboratorial. O grupo do manitol (20 por cento) apresentou diurese significativamente maior nos dois tempos estudados em comparação com o grupo da SIH. CONCLUSÕES: Solução salina isoncótica hipertônica [NaCl 7,2 por cento/HES (200/0,5) 6 por cento] e manitol (20 por cento), em dose única com cargas osmolares equivalentes, foram efetivos e seguros em produzir relaxamento cerebral durante os procedimentos neurocirúrgicos eletivos sob anestesia geral.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Cerebral relaxation during intracranial surgery is necessary, and hiperosmolar therapy is one of the measures used to this end. Frequently, neurosurgical patients have sodium imbalances. The objective of the present study was to quantify and determine cerebral relaxation and duration of hydroelectrolytic changes secondary to the use of mannitol versus hypertonic isoncotic solution (HIS) during neurosurgery. METHODS: Cerebral relaxation and hydroelectrolytic changes were evaluated in 29 adult patients before de beginning of infusion, and 30 and 120 minutes after the infusion of equiosmolar loads of approximately 20 percent mannitol (250 mL) or HIS (120 mL). The volume of intravenous fluids infused and diuresis were recorded. A p < 0.05 was considered significant. RESULTS: A statistically significant difference in cerebral relaxation between both groups was not observed. Although several changes in electrolyte levels and acid-base balance with mannitol or HIS reached statistical significance only the reduction in plasma sodium 30 minutes after infusion of mannitol, mean of 6.42 ± 0.40 mEq.L-1, and the increase in chloride, mean of 5.41 ± 0.96 mEq.L-1 and 5.45 ± 1.45 mEq.L-1 30 and 120 minutes after infusion of HIS, caused a transitory dislocation of serum ion levels from normal range. The mannitol (20 percent) group had a significantly greater diuresis at both times studied compared with HIS group. CONCLUSIONS: A single dose of hypertonic isoncotic saline solution [7.2 percent NaCl/6 percent HES (200/0.5)] and mannitol (20 percent) with equivalent osmolar loads were effective and safe in producing cerebral relaxation during elective neurosurgical procedures under general anesthesia.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La relajación cerebral es necesaria durante la cirugía intracraneana, y la terapia hiperosmolar es una de las medidas para su producción. Los pacientes neuroquirúrgicos a menudo presentan disturbios del sodio. El objetivo del trabajo fue cuantificar y determinar la relajación cerebral y la duración de las alteraciones hidroelectrolíticas provenientes del uso del manitol versus solución isoncótica hipertónica (SIH), durante la neurocirugía. MÉTODO: Se evaluaron la relajación cerebral y las alteraciones hidroelectrolíticas de 29 pacientes adultos antes, 30 y 120 min después del término de la infusión de carga aproximadamente equiosmolar de manitol 20 por ciento (250 mL) o SIH (120 mL). Se registró el volumen de los líquidos intravenosos infundidos y la diuresis. El P < 0,05 fue considerado significativo. RESULTADOS: No hubo ninguna diferencia estadística significativa entre los dos grupos en cuanto a la relajación cerebral. Aunque varias diferencias en los electrólitos y el equilibrio ácido-básico con el uso de manitol o SIH, hayan alcanzado una significancia estadística, solamente la reducción del sodio plasmático 30 min después del uso del manitol, como promedio de 6,42 ± 0,40 mEq.L-1, y la elevación del cloro como promedio 5,41 ± 0,96 mEq.L-1 y 5,45 ± 1,45 mEq.L-1, 30 y 120 min respectivamente después de la SIH, alteraron transitoriamente los niveles séricos de esos iones del rango de la normalidad laboratorial. El grupo del manitol (20 por ciento) tuvo una diuresis significativamente mayor en los dos tiempos estudiados en comparación con el grupo de la SIH. CONCLUSIONES: La solución salina isoncótica-hipertónica [NaCl 7,2 por ciento/HES (200/0,5) 6 por ciento] y manitol (20 por ciento), en dosis única con carga osmolar equivalente, fueron efectivos y seguros para generar la relajación cerebral durante los procedimientos neuroquirúrgicos electivos bajo la anestesia general.

The renin-angiotensin system and diabetes: an update.

In the past few years the classical concept of the renin-angiotensin system (RAS) has experienced substantial conceptual changes. The identification of the renin/prorenin receptor, the angiotensin-converting enzyme homologue ACE2 as an angiotensin peptide processing enzyme, Mas as a receptor for Ang-(1-7) and the possibility of signaling through ACE, have contributed to switch our understanding of the RAS from the classical limited-proteolysis linear cascade to a cascade with multiple mediators, multiple receptors, and multi-functional enzymes. In this review we will focus on the recent findings related to RAS and, in particular, on its role in diabetes by discussing possible interactions between RAS mediators, endothelium function, and insulin signaling transduction pathways as well as the putative role of ACE2-Ang-(1-7)-Mas axis in disease pathogenesis.

Bloqueio peribulbar associado à anestesia geral em procedimentos oftalmológicos pediátricos / General anesthesia associated with peribular injection of bupivacaine in children

O objetivo deste artigo é descrever a associaçäo de bloqueio peribulbar e anestesia geral para procedimentos oftalmológicos na populaçäo pediátrica. Após induçäo de anestesia inalatória, injeçäo intravenosa de succinilcolina e intubaçäo orotraqueal, é feita uma injeçäo, utilizando-se uma agulha 13x4, 5 26 G1/2, introduzida na junçäo dos terços médio e lateral da pálpebra inferior, margeando o reborbo orbitário.O anestésico utilizado é uma soluçäo de bupivacaína 0, 5 por cento com adrenalina 1: 200.000 associada à hialuronidase, 7, 5-15 U1/ml. A dose do agente anestésico é de 2 mg/Kg de peso. Os benefícios obtidos com a técnica säo: menor consumo de anestésico inalatório e venoso, reduçäo da ocorrência e intensidade do reflexo óculo-cardíaco, analgesia pós-operatória e menor incidência de náuseas e vômitos.